《巴中市职工医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
2022年1月5日
巴中市职工医疗保险实施办法
第一章 总 则
第二条 职工医疗保险实行市级统筹，应当遵循以下原则。
（二）坚持尽力而为、量力而行，筹资标准和保障能力与经济社会发展水平相适应；
（四）坚持权利义务对等，构建多层次医疗保障体系。
职工补充医疗保险含职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助。
税务部门负责本行政区域职工医疗保险费的征收工作。
无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加职工基本医疗保险，基本医疗保险费由个人按照规定缴纳。
第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，个人缴费部分由单位代扣代缴。灵活就业人员基本医疗保险费由个人全额缴纳，失业人员领取失业保险金期间的基本医疗保险费由失业保险经办机构代缴。
（二）缴费费率：用人单位7%、职工个人2%；灵活就业人员和领取失业保险金的人员9%。
第八条 生育保险与职工基本医疗保险合并征缴，由用人单位按职工基本医疗保险缴费基数的0.6%缴纳。灵活就业人员和领取失业保险金的人员不参加生育保险。
第十条 依法办理了养老保险退休手续（灵活就业人员已达到法定退休年龄），且职工基本医疗保险缴费年限达到规定缴费年限的参保人员，不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险退休待遇。
参保人员缴费年限未达到本办法规定最低缴费年限的，用人单位或参保人员可以按以下方式之一办理：
（二）办理退休手续时（灵活就业人员已达到法定退休年龄），一次性补缴不足年限基本医疗保险费，享受基本医疗保险退休待遇；
一次性补缴不足年限按补缴当年最低缴费基数的7%缴纳，补缴部分不计个人账户。
第十二条 职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险因参保人就业等个人状态变化可以相互转接参保关系。参保人连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇；中断缴费时间超过3个月的，待遇享受等待期为6个月。职工、城乡居民医疗保险关系相互转接后，保留其原参保缴费记录。
从市外转入本市的参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费不低于20年且在本市的实际缴费年限不低于10年的，不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受本市基本医疗保险退休待遇。年限不足的，按本办法第十一条规定办理。
第十五条 达到国家规定法定退休年龄的参保人员，其医疗保险关系不再转接。
连续欠费6个月以内（含6个月）的，可以申报恢复缴费，补缴其欠费期间的职工医疗保险费，缴费当月即可享受医疗保险待遇，中断期间的待遇追溯享受；连续欠费6月以上至12个月（含12个月）的，可申请恢复缴费，缴清欠费和滞纳金后，从缴清欠费和滞纳金之日起享受医疗保险待遇；连续欠费12个月以上的，可申请缴清欠费和滞纳金，只计缴费年限和个人账户，待遇享受等待期为6个月。
第四章 统筹基金和个人账户
第十九条 参保人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费和统筹基金按比例划入部分组成，45周岁（含45周岁）以内按个人缴费基数的2.7%、45周岁以上按个人缴费基数的3.2%计入个人账户。
第二十条 个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，用于支付本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的下列费用：
（二）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；
（四）参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险等与医疗保障相关的社会保险个人缴费。
（一）参保人员自愿终止职工基本医疗保险关系的；
第五章 基本医疗保险待遇
特殊群体、特定疾病医药费的豁免按国家和省相关规定执行。
第二十四条 参保人员符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，扣减住院报销起付标准后按定点医疗机构等级确定报销比例。定点医疗机构等级变化后，收费标准未调整的，执行原起付标准和报销比例。
（一）起付标准：市内未定级和一级医疗机构300元、二级医疗机构400元、三级医疗机构700元；市外医疗机构1000元；市内乡镇卫生院（含地名卫生院，下同）和社区卫生服务中心100元。退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）住院起付标准在此基础上依次降低100元，最低不低于100元。患精神病、艾滋病以及80周岁（含80岁）以上的参保人员，不计住院起付标准；患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官或骨髓移植术后抗免疫排斥治疗的参保人员一个自然年度内只扣减一次二级医疗机构住院起付标准。
（二）报销比例：市内未定级和一级医疗机构85%、二级医疗机构82%、三级医疗机构80%；市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%；按照转诊程序到市外定点医疗机构就医的75%，未按照转诊程序到市外定点医疗机构就医的70%。退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）住院医疗费用报销比例在上述比例上增加5%。
第二十五条 参加生育保险的职工享受生育保险待遇。生育保险待遇包括产前检查费用、生育医疗费用和生育津贴，纳入职工基本医疗保险基金支付范围。产前检查费用实行定额补助、生育医疗费用实行限额结算，生育津贴按照国家规定执行。生育保险待遇标准由市医疗保障局会同市财政局公布。
生育津贴由医疗保障经办机构支付给用人单位。对财政供养人员不予支付生育津贴;对非财政供养人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受。
职工未就业配偶报销生育医疗费用时，应当在基金支付总额中扣减已在城乡居民基本医疗保险中报销的生育费用。
第二十六条 参保人员因病需长期依靠门诊药物治疗的，纳入门诊慢性病、特殊病管理（以下简称门诊慢特病），门诊慢特病认定由医疗保障经办机构委托医疗机构办理。门诊慢特病分为一类门诊慢特病和二类门诊慢特病。
一类门诊慢特病共25种。参保职工门诊治疗一类门诊慢特病发生的医疗费用，符合基本医疗保险基金支付范围的，不计起付线、全额纳入报销，分病种实行年度限额支付。限额支付标准1000元的病种：糖尿病、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限额支付标准1500元的病种：帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、冠心病（含心脏瓣膜手术后抗凝治疗）、风湿性心脏瓣膜病、矽肺病II期及以上、脑血管意外后遗症、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿；限额支付标准2000元的病种：再生障碍性贫血、精神病稳定期、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。
患有两种及以上一类门诊慢特病的，其治疗费用均可纳入职工基本医疗保险基金报销，按一种且以最高限额支付标准支付。
二类门诊慢特病共12种：恶性肿瘤、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症。参保职工门诊治疗二类门诊慢特病发生的医疗费用，符合职工基本医疗保险基金支付范围的，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，由职工基本医疗保险基金报销70%。
第二十七条 参保人员因急诊、抢救、日间手术发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围内的门（急）诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。
第二十八条 参保人员住院（含二类门诊慢特病）治疗发生的乙类药品和乙类诊疗项目，由个人先行自付10%后，纳入职工基本医疗保险基金支付范围。
第二十九条 中医非药物疗法、中药饮片、国家谈判药品、高值药品和高值耗材按国家和省相关规定执行。
第三十条 参保人员一个自然年度内累计发生的住院医疗费用（含二类门诊慢特病、生育医疗费用），基本医疗保险统筹基金最高支付限额14万元。
第三十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养身保健消费、健康体检；
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保障部门有权向第三人追偿。
第三十二条 参加职工基本医疗保险并由各级财政预算公务员医疗补助资金的参保人员，享受公务员医疗补助待遇。
（一）《中华人民共和国公务员法》规定的机关单位工作人员和在编工勤人员；
第三十四条 公务员医疗保险补助缴费标准按职工基本医疗保险缴费基数的2%执行。
第三十五条 公务员医疗补助待遇按下列标准执行。
（二）因患一类门诊慢特病发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险基金支付后，剩余部分纳入公务员医疗补助基金报销，一个自然年度内最高支付限额1500元。
第三十六条 建立职工大额医疗费用补助制度。参加本市职工基本医疗保险的用人单位和参保人员可以同步参加职工大额医疗费用补助（以下简称职工大额补助）。
灵活就业人员和领取失业保险金的人员由个人自行缴纳，按本市职工基本医疗保险最低缴费基数的2%缴纳。
第三十九条 职工大额补助保险期限、中断缴费、待遇等待期参照职工基本医疗保险规定执行。
职工大额补助经办可以通过政府采购方式依法确定商业保险机构承办。
第四十一条 各级医疗保障经办机构应当为定点医药机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
医疗保障经办机构应当向社会公开医保信息系统数据集、接口标准和定点医药机构名单。
参保人员在一个治疗过程中因病情需要双向转诊的，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。转诊转院由医疗机构按照政策规定办理。
第四十五条 定点医药机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。
第四十六条 定点医药机构应当配备医保管理人员，与医疗保障经办机构共同做好医保服务工作。对参保人员的医疗保险费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保障经办机构提供参保人员医疗保险费用等有关信息。
医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
第九章 基金管理和监督
职工医疗保险基金根据当年参保人数、基金收入、财政补助、基金支出、总额控制等因素进行预算调整；调整后仍然超支的，由同级财政予以补齐；当期有结余的，可结转下年度继续使用。
第五十一条 职工医疗保险基金纳入财政专户统一管理，实行单独建账、分别核算、专款专用、“收支两条线”的管理模式，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用。
第五十三条 医疗保障经办机构应对定点医药机构组织开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果作为年终清算、协议续签的依据。
第五十五条 医疗保障部门对医疗保障经办机构、参保单位和个人、定点医药机构遵守医疗保障法律法规和政策情况进行监督检查，对涉嫌违法违规行为依法予以查处。
第五十六条 职工医疗保障基金依法接受监督，经办机构、参保单位、个人或医药机构有骗取或协助骗取医疗保障基金行为的，依法依规处理。
第五十七条 老红军、离休干部及其遗孀，一至六级残疾军人等特殊人群医疗保障按相关政策规定执行。
第五十九条 本办法自2022年1月15日起施行，有效期5年。
